FINANCIAMIENTO Y GASTO SISTEMAS DE SALUD EN AMÉRICA LATINA

INTRODUCCIÓN
Las condiciones fiscales y del sector externo se debilitaron respecto de los años previos, aunque disminuyó la tasa de desempleo y hubo mejoras en los indicadores sociales. Sin embargo los sistemas de salud continúan siendo muy in­equitativos, tanto en términos de acceso como de cobertura.
Debe destacarse que la salud es considerada parte del capital social, y la misma juega un rol fundamental en el crecimiento y desarrollo de las sociedades, por lo que, el acceso y consumo de bienes y servicios de salud, deben ser protegidos. No obstante, el mercado de estos bienes y servicios presenta fallas, es decir, situaciones que determi­nan una imperfección del sistema de precios, impidiendo la asignación eficiente de los recursos en los términos del paradigma del libre mercado, lo que origina la necesidad de que el Estado intervenga en el sector.
Los bienes y servicios de salud que provee y financia el gobierno deben ser de acceso universal y asignados sin tener en cuenta la capacidad de pago de los usuarios. Dado que, debido a su naturaleza no exclusiva, llegan a segmen­tos mucho más amplios de la población, con tendencia a disminuir las desigualdades que existen en una sociedad.
Si bien los recursos destinados a la salud se han incre­mentado en América Latina, al igual que en todas las regio­nes del mundo, el principal problema que se verifica es: la alta participación del gasto directo de los hogares en el financiamiento del mismo.
En este contexto, el presente estudio tiene como obje­tivo analizar el gasto y financiamiento en salud en Améri­ca Latina. Puesto que, se verifican enormes diferencias en materia de salud en el seno de los países; es sumamen­te necesario avanzar hacia la equidad, con la finalidad de promover el desarrollo económico y el incremento de la productividad regional.

GASTO Y FINANCIAMIENTO EN SALUD
La salud posee un rol muy importante en el desarrollo de las sociedades y en el bienestar de los individuos, por lo tanto, es necesario analizar la cantidad de recursos destina­dos a dicha función, con el objetivo de realizar un diagnós­tico de la situación actual, atendiendo a las necesidades y los problemas. Sin embargo, un mero examen de la canti­dad de recursos destinados al sector podría estar ocultando información relevante, lo que hace imperioso extender el estudio a varias dimensiones con el fin de abordar la pro­blemática desde todos los ángulos.
El análisis de las fuentes de financiamiento y del gasto es un tema trascendental por su impacto no sólo, en la sos­tenibilidad financiera de los sistemas de salud, sino también en el acceso efectivo de la población.
Los financiadores, tanto públicos como privados, des­empeñan un papel fundamental en el sector salud, debido a que son los actores encargados de interconectar a todos los integrantes del sistema, ya que son los que articulan la red de productores con los usuarios / beneficiarios, y además se encuentran interrelacionados entre sí a través de las trans­ferencias de recursos.
Asimismo, los bienes y servicios de salud cuentan con tres fuentes principales de financiamiento, que varían de un país a otro, conforme la estructura de cada sistema de salud: impuestos generales y específicos; contribuciones a la seguridad social recaudadas mediante impuestos sobre la nómina; otros impuestos o cotizaciones y desembolsos realizados por los hogares, que comprenden pagos directos y pagos por concepto de primas de seguros privados. Según la CEPAL, los sistemas de financiamiento de la protección y seguros sociales cumplen una función crucial en la salud de la población y debe tenerse presente que, en la región, el mercado del trabajo no ha demostrado tener capacidad incluyente, sea en términos de creación de empleos de cali­dad, o en términos contributivos1.

PANORAMA REGIONAL
Al analizar la situación regional, se observa que el sector salud presenta marcadas heterogeneidades, al igual que las economías en general. Las mismas se encuentran presentes entre los países que componen la región, y hacia el interior de los mismos.
Si bien el gasto sanitario de América Latina se encuen­tra lejos del nivel que exhiben los países desarrollados, cuando la situación se compara con otras regiones en desarrollo, se observa que, el conjunto de países presen­ta un escenario bastante similar. No obstante, al examinar el origen de los recursos para afrontar dicho gasto, no es posible identificar un patrón de comportamiento único, debido a la gran variedad presentada en el financiamiento de los sistemas sanitarios. En este contexto, el gasto priva­do complementa al gasto público, mejorando el acceso y ampliando la cobertura.

Gasto en salud en América Latina
Se verifica, tanto a escala global como por regiones, que el gasto en salud por habitante, se incrementa con el nivel de ingreso de los países. En esta línea, según Baeza y Packard, en América Latina se observa que los Estados con mayores niveles de ingresos, son los que más recursos destinan al sector salud, y los países más pobres, con más necesidades básicas, presentan un nivel de gasto insuficiente, hecho que tiende a reproducir las condiciones iniciales de sub­desarrollo2.
Sin embargo, no existe un parámetro universal para definir el monto óptimo de gasto en salud, y entonces se enfrentan a la disyuntiva entre, gastar más y al mismo tiem­po, evitar que sus sistemas de salud representen un costo excesivo para la sociedad.
Si se utiliza como indicador el gasto sanitario en tér­minos del PBI, se verifica que los Estados integrantes de la región se encuentran por debajo del promedio mundial, el cual ascendió en 2011, al 9,1%, tal como se observa en el gráfico 1. No obstante, hacia el interior de la región la participación del gasto es muy dispar, presentando una re­lación similar respecto al nivel de ingresos, cuando el gasto se considera en términos absolutos.
En el año 2011, según la última información disponible de la Organización Mundial de la Salud (OMS), el prome­dio de gasto en salud por habitante en el mundo ascendió a 1.053 dólares internacionales. En la región, solamente, Argentina, Chile y Uruguay se ubicaron por encima de la media mundial (1.393, 1.292 y 1.209 dólares por habitan­te, respectivamente), mientras que el resto se hallaron por debajo. En el extremo inferior, a fin de presentar las fuer­tes disparidades regionales, estuvieron Bolivia (248), Perú (483), Paraguay (550) y Venezuela (575).

Financiamiento en salud en América Latina
El tema del gasto tiene dos fuentes principales de financia­miento: el público y el privado. A su vez, el gasto público en salud se encuentra compuesto por: el gasto que el go­bierno financia con recursos tributarios y el de la segu­ridad social, la cual obtiene sus fondos de los aportes de empleados y empleadores; mientras que, el gasto privado se descompone en planes de prepago privados y gasto di­recto de los hogares, siendo el que expone la debilidad de los sistemas de protección social de la región, la cual tiene una distribución sumamente desigual, por lo que, el ingreso pasa a ser la principal variable que condiciona el acceso por la capacidad de pago, lo que vuelve al sistema altamente inequitativo y excluyente.
Analizando los distintos tipos de financiamiento por se­parado, se verifica que, en el financiamiento del sector pú­blico existen serios problemas, siendo éste un rasgo caracte­rístico de la región y uno de los limitantes de su desarrollo, debido a que los recursos tributarios necesarios para pro­veer bienes públicos y financiar políticas de redistribución son escasos: los países de la región recaudan poco, no sólo en relación con sus necesidades, sino también, respecto de su grado de desarrollo3.
En tanto, en lo referido a la seguridad social, América Latina es una región caracterizada por el temprano desa­rrollo de dichos sistemas. Sin embargo, dicho grado de desarrollo es muy heterogéneo, y se identifican tres gru­pos. En primer lugar, el conformado por los pioneros de alto desarrollo, compuesto por: Uruguay, Argentina, Chile y Brasil; luego, los de desarrollo intermedio en el que se encuentran: México, Perú, Colombia, Bolivia y Venezuela, y, por último, los de desarrollo tardío y baja cobertura, compuesto por: Paraguay.
Por otra parte, los seguros privados y los planes que se financian con el prepago, son mecanismos importantes del gasto privado, y plantean un gran desafío a la política pública respecto de la aplicación de regulaciones que ve­len por la eficacia del funcionamiento de estos mercados y actúen sobre las desigualdades de acceso a los sistemas de salud. Según la Organización Panamericana de la Salud (OPS), el tamaño de estos mercados4 está determinado por la importancia del sistema sanitario público; el alcan­ce de cobertura de la población; los servicios abarcados por los seguros sociales de salud y, las políticas que regu­lan su funcionamiento.
Por último, se encuentra el gasto directo o “de bolsi­llo”, el más inequitativo de todos. La desigualdad del finan­ciamiento a través de este gasto, puede ser vista desde dos perspectivas: en primer lugar, la exposición de las familias a gastos imprevistos y onerosos para hacer frente a costos inesperados y, en segundo lugar, la imposición de pagos regresivos, es decir, que las personas de menor capacidad contributiva pagan, proporcionalmente, más que las perso­nas de mayor capacidad. Así mismo, desde el enfoque de la eficiencia distributiva de la atención preventiva, el predomi­nio del gasto “de bolsillo” genera efectos negativos, ya que los pacientes que deben recurrir a éste, suelen posponer la atención médica hasta que la enfermedad se agrava, la cual puede tornarse irrecuperable5.
Realizando el análisis de la composición público / privada del financiamiento, se observa en el gráfico 2, la presencia de una alta heterogeneidad. En promedio, la participación del gasto público representa el 49,5% del gasto total en salud; y el privado muestra el 50,5% a ni­vel regional; mientras que, a nivel mundial, la relación es 58,8% / 41,2%.
En países como, Argentina, Bolivia, Colombia y Uru­guay, la participación del gasto público sanitario se encuen­tra por encima del promedio regional y mundial, mientras que, en México y Perú, se hallan por encima del promedio de América Latina, pero por debajo del global. Por último, en Brasil, Chile, Paraguay y Venezuela, los recursos guberna­mentales destinados a salud, como porcentaje del total, se posicionan por debajo de ambos promedios.
Si bien, en Argentina, Bolivia, Colombia y Uruguay, la participación del gasto del gobierno general es muy supe­rior al promedio, la distribución entre el financiamiento gubernamental y la seguridad social, es totalmente dispar. En Argentina y Colombia prevalece el gasto de la seguridad social (64,1% y 83,4%, respectivamente), mientras que, en Bolivia y Uruguay, es superior el porcentaje financiado por el gobierno (57,1% y 74,9%). Analizando el gasto privado de estos mismos países se observa que en Argentina, Bolivia y Colombia, el gasto directo de los hogares supera a los planes prepagados, los cuales alcanzan casi el 60% del gasto privado en Uruguay.
En cambio, en México y Perú, países en los que su gasto público sanitario (como porcentaje del total) se encuentra entre el promedio regional y global, prevalece la seguri­dad social, como fuente de financiamiento, la cual supera el 50% en ambos casos. En tanto, el gasto privado también exhibe una tendencia similar en ambos: menos del 10% corresponde a planes prepagados, lo que implica una fuerte carga del gasto directo o “de bolsillo” de los hogares.

En el último grupo de países, conformado por Brasil, Chile, Paraguay y Venezuela, el gasto privado supera al pú­blico. En el caso de Brasil, es financiado en su totalidad por el gobierno; mientras que, en Chile, Paraguay y Venezuela prevalece el gasto financiado por el gobierno, debido a la debilidad de sus sistemas de seguridad social. En tanto, el sector privado se concentra en el gasto directo de los hoga­res; en los casos de Paraguay y Venezuela, éste representa más del 90% del gasto privado, lo que muestra la alta inequidad de acceso de los sistemas de salud de estas dos naciones.

IMPLICANCIAS POLÍTICAS
Al examinar las tendencias de gastos y financiamientos de la región se observa tanto, la heterogeneidad y la inequidad regional, como las distintas situaciones de cada Estado.
Si bien es importante considerar las especificidades de cada sistema de salud y las diferentes restricciones y prio­ridades existentes, en el momento en el que deben imple­mentarse las políticas públicas, deben tenerse en cuenta, las características comunes que se verifican en América Latina, producto de la transición demográfica, epidemiológica y el desarrollo tecnológico, en una región que cuenta con baja cobertura, desigualdades en el acceso y problemas de efi­ciencia en la región.
En primer lugar, la CEPAL plantea que, aunque se debe incrementar la inversión en salud pública y lograr una ma­yor eficacia del servicio, con el objetivo de reducir los altos niveles de enfermedades transmisibles y materno infantiles, el acelerado envejecimiento de la población, junto con el incremento de las enfermedades no transmisibles, se tra­ducirá en una suba de los costos de los tratamientos de las enfermedades más complejas, que los sistemas de salud de­berán afrontar6.

A su vez, es necesario enfrentarse a los problemas de exclusión social e inequidad de los sistemas sanitarios y re­formarlos bajo los principios de: equidad, prevención de las enfermedades y promoción de la salud. También es esencial crear sistemas de calidad con cobertura universal, centra­dos en la atención primaria de salud y fortalecer la función directriz del sector público en la financiación de sistemas de asistencia sanitaria igualitaria, que garanticen el acceso universal a la atención de salud, con independencia de la capacidad de pago.

Desde el punto de vista del financiamiento, América Latina debe contar con estabilidad macroeconómica, ya que la volatilidad y la elevada desigualdad en la distribu­ción del ingreso, han impedido disminuir la pobreza. A partir de este tema surge el deber de fortalecer los víncu­los, entre la solución microeconómica a los problemas del sector salud y, la holgura que ofrece la política macroeco­nómica de la región, por lo tanto, poder elaborar planes específicos de lucha contra la pobreza y el desarrollo de redes de seguridad social, que tengan un concepto uni­versal. Tal como plantean Jiménez y Gómez Sabaini, debe ampliarse el pacto fiscal, implementando un pacto social7.
Por otra parte, deberá mejorarse la calidad de las presta­ciones e introducir elementos de solidaridad, a los cuales se llegará con la integración del financiamiento de la seguri­dad social y el sistema público. La articulación entre ambos subsectores puede tener efectos positivos en la eficiencia, si dicha integración mejora el aprovechamiento de la capaci­dad instalada.
En este contexto debe definirse el papel del Estado den­tro de los nuevos diseños, para que pueda actuar como pro­veedor, financiador o regulador, pero de forma tal, que los nuevos mercados que genera sean eficientes. Es necesario que el sector público se articule con el sector privado, de forma tal que se complementen, logrando una eficiencia global que sustituya a la competencia que genera sistemas sumamente ineficientes.

CONCLUSIONES
Los sistemas de salud latinoamericanos, no sólo son hetero­géneos entre países, sino también hacia el interior de cada uno de ellos. Luego de analizar las particularidades de la región se concluye que: es necesario implementar una se­rie de reformas en los sistemas sanitarios, debido a que la situación actual presenta series deficiencias.
La segmentación actual de estos sistemas implica im­portantes duplicidades, costos e inequidades, la ineficiencia en la asignación de los recursos genera resultados por deba­jo de los esperados y los problemas de acceso y calidad de los servicios da lugar a problemas de equidad y solidaridad.
Por otra parte, en un sistema equitativo de salud existe equidad horizontal en la prestación y equidad vertical en el financiamiento. De aquí se advierte que, no alcanza con gas­tar más, sino que, es sumamente importante conocer cuáles son las fuentes de financiamiento y analizar el impacto que, cada una de ellas, genera en la sociedad. Existe evidencia de que el gasto público es más equitativo, y el privado más eficiente, y de este trade off debe surgir una combinación óptima que permita mejorar los sistemas de salud.
En este contexto, es necesario plantear un sistema de cobertura universal financiado a través de la recaudación de rentas generales, de carácter progresivo, para poder ampliar el acceso y cobertura y generar sistemas de salud más igua­litarios; en tanto, la alta participación del gasto privado re­fleja la debilidad del componente público de los sistemas de salud, y en un contexto en el cual los gastos se incrementan, el impacto sobre el bolsillo de los hogares es cada vez ma­yor, resultando de vital importancia el rol de los gobiernos en materia de asistencia sanitaria. La cual debería basarse en un compromiso de los mismos, de brindar asistencia de salud gratuita a los más desfavorecidos y trabajar en la formación de un sistema, que combine y articule el sistema público con el privado.
Teniendo en cuenta la situación anteriormente expues­ta, se debería analizar el destino de los recursos disponibles, con el objetivo de poder financiar todas aquellas acciones que permitan lograr los mayores beneficios, en el tema sa­lud, para la población en su conjunto. Existen evidencias de que, el gasto tanto en prevención como en atención pri­maria, mejoraría la eficacia distributiva en los sistemas de salud, evitando así realizar gastos en tratamientos mucho más costosos y logrando disminuir el lucro cesante, y de la misma manera, el impacto negativo sobre los ingresos personales particulares de cada ciudadano. ◊

(1) CEPAL, (2008), “Objetivos de Desa­rrollo del Milenio – La progresión hacia el derecho a la salud en América Latina y el Caribe”. Santiago de Chile, Noviembre.
(2) Baeza, C., Packard, T., (2006), “Be­yond Survival: Protecting Households from Health Shocks in Latin America”. World Bank and Stanford University Press, Washington D.C.
(3) Si bien la presión o carga tributaria de la región se incrementó durante los últimos años, esta no se destinó íntegra­mente para cubrir el insuficiente nivel de gasto social verificado en América Latina.
(4) OPS (Organización Panamericana de la Salud), (2007), “La renovación de la atención primaria de salud en las Améri­cas”, Washington, D.C.
(5) Scialabba, E., (2009), “La importan­cia del gasto en salud para la reducción de las desigualdades en América Latina y el Caribe”. Network of Inequality and Poverty, Capítulo de Uruguay – LACEA, BID, Banco Mundial y PNUD, Universidad de la República. Montevideo, Uruguay. http://decon.edu.uy/eventos/Scialabba- Importancia.pdf
(6) CEPAL, (2006), “La protección social de cara al futuro: acceso, financiamiento y solidaridad”. Santiago de Chile, Febrero.
(7) Jiménez, J. P., Gómez – Sabaini, J. C., (2009), “El papel de la política tributaria frente a la crisis global: consecuencias y perspectivas”. Santiago de Chile, Comi­sión Económica para América Latina y el Caribe (CEPAL), Mayo.

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